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营养与加速康复外科

作者:冬泽特医发布时间:2018-03-15 20:34:46浏览次数:626

加速康复外科是近年来频繁出现在外科文献中的一词,也有称之为术后促进康复的程序或快速康复外科。最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施,其后应用到各类手术。在普通外科范畴中,现在应用较多的是结、直肠手术。为达到病人在术后早日康复,各类手术、各个中心都有各自拟订的系列措施,如Win(2006)提出的fast-track colon surgery要点是:

1.术前与病人交谈,告知手术计划,以取得病人的合作;2.适当的术前营养支持,但应避免过长时间的应用;3.选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外);4.积极采用微创技术;5.不常规应用鼻胃管和引流;6.术前应用镇静止痛药(非吗啡类);7.应用持续胸段硬膜外置管止痛;8.术后早用缓泻剂、促肠蠕动药物;9.术后早期经肠进食;10.病人术后早期下床活动。

简言之,“加速康复外科”主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应,加速病人的康复。采取的措施可概括为三个方面:一是术前病人体质和精神两方面的准备;二是减少治疗措施的应激性;三是阻断传入神经对应激信号的传导。减少、减轻对病人的刺激是降低应激的基础。综观这些措施中,除提到应用微创外科外,对结肠手术技术操作方面并没有改变与创新之处,主要的是改善了围手术期处理,采用已证实有效的各种方法,以减少常见并发症,减少病人的痛苦,加速病人术后的康复。


任何医疗措施都有着正效应的一面,即希望在治疗上起作用,也有其负效应的一面,每一治疗措施对机体都是一次刺激,必将引起一定的应激反应。刺激有大有小,应激反应也随之有强有弱,而且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌内注射虽疼痛甚微,但对机体而言是一刺激、侵扰,放置鼻胃管可引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适,虽对病人的损害可以说是微不足道,然而多次多样的小侵扰,也可累积、相加,成为一个可引起机体较大反应的应激信息。手术前一日不禁食、不作清洁灌肠、少用鼻胃管和引流管、适当输液、有效止痛、术后早期进食、早期活动、微创手术等等都是减少应激反应的措施。


应激反应是机体受到物理性创伤、机械性破损、化学性侵害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。加速康复外科的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉,术后应用硬膜外置管止痛,并指出是胸段硬膜外,为何?其主要目的在阻断交感神经对应激的反应。当机体受到外来侵袭时,信息由传入神经传至下丘脑-脑垂体-肾上腺轴而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加。同时也有炎性介质、细胞因子的改变,以至全身性的炎性反应。应激信息可引起下丘脑室旁核分泌促皮质激素释放激素和激活下丘脑-脑垂体-肾上腺轴,糖皮质激素分泌增加,交感神经系统分泌儿茶酚胺也增加。


这些内分泌激素的增加,导致了机体的一系列反应。除炎性反应外,神经系统、心血管系统、呼吸系统以及代谢系统都将产生反应。这种反应无疑也有着正负两方面的作用。按治疗的要求,希望能加强或保留有利的部分,如凝血机制、组织愈合过程;减少那些不利的部分,如高分解代谢、过度炎性反应,甚至多器官功能障碍等。尽管人们虽抱有如此良好的愿望,但实际上机体反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度,完全取决于所受到的应激程度和下丘脑-脑垂体-肾上腺轴接受的刺激反应,也就是感觉神经传入的信息量而定。在腹部手术,硬膜外麻醉止痛除有阻断刺激信息的传输外,还有促进肠蠕动早日恢复的作用。


手术的目的是去除病灶、修复组织和重建功能,是机体先经过病变所造成的损伤后,再一次接受治疗所致的创伤-应激,然后进入到修复、康复的阶段。无疑,康复是否顺利、迅速,与手术创伤及围手术期医护处理所致的应激直接相关。


手术操作轻柔、细致,可减轻应激程度,但仍有信息经神经传导至下丘脑发生神经内分泌反应,所有的治疗措施也都如此。为减少这些信息的传导,设法阻断传入神经的应激信号,是减轻应激反应的一种措施。早在1959年,Hume与Egdahl即进行了这方面的动物实验。在实验中,切断动物的坐骨神经或脊髓后,虽有严重的下肢损伤,但并不引起肾上腺素分泌的增加。反之,在坐骨神经或脊髓无损伤的动物,下肢损伤可引起肾上腺素分泌的增加。Brant等(1978)在临床验证了这一结果,在下腹部或下肢手术病人,应用硬膜外麻醉可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号,阻止激活轴,病人肝、小肠的神经反射、疼痛感、分解代谢激素均有下降,高血糖与负氮平衡也都有所减轻。Rogers等(2000)在41篇文章9559的荟萃分析中,对比下腹部手术应用硬膜外或脊椎麻醉与全身麻醉的结果,硬膜外麻醉的病死率下降30%。主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死和肾功能衰竭等的发生率都有下降。


应用硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉,甚至是全身麻醉加硬膜外/区域麻醉,术后采取硬膜外止痛的方法,都有利于阻断应激信号的传导。有效地减少应激,阻断应激信号的传导,尽量减少机体对应激的反应,以取得快速康复的效果是加速康复外科最终结果。缩短术后住院日是其表现,而且与术后康复的速度直接相关。因此,加速康复外科不应视为简单的手术操作快捷,而是应用现在临床上已成熟的理论和方法,来减少和阻断对病人机体的应激,降低病人机体由此而产生的反应,尤其是负效应反应,以加快病人从手术创伤中恢复过来,更快地康复。各类手术从结直肠到胰十二指肠切除,都可以依据加速康复外科的理念制订关键性的步骤,以达到迅速康复的目的。


微创外科理念的提出,已经历半个世纪,也已取得共识,而且创造了许多新的方法和新型的设备。然而,这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中,则还有距离。外科医师往往过多地考虑手术的安全性、彻底性和完美性,从推论的角度给予超需要的处理,包括较多的输液,增加了应激的强度。


在加速康复外科程序中,虽然着重讨论有关减少应激这一因素,未强调病人的并存病与围手术期营养支持的重要性,因提出的病种多数是单一、典型的手术,故未作叙述。无疑,病人能否迅速康复,当与原有的体质、有无并存病、营养状况直接相关,而且是首先需要解决的问题。术前纠正营养不良与对并存症的处理,应在实施加速康复外科前完成。只有在营养状态改善,并存症得到控制后,才能实施加速康复外科的程序。既不可认为加速康复外科的内容中摒除了营养支持及其他处理,也不可认为所有病人都能直接进入加速康复外科程序,而必需是那些已具备可进入手术期的病人,才能采取这一程序。


加速康复外科不仅是对某一类手术的围手术期处理中行之有效、成熟的经验,加以总结升华,而且随着这一理念的推广、应用,也将对所有外科手术的程序、措施有划时代的改变。现在已有不少作者对一些复杂、创伤大的手术运用这一“加速康复”的理念,并取得满意的效果,如伴有并存症、复杂的结直肠手术、胰十二指肠切除术等。


营养支持被誉为20世纪后1/4年代医学上一大进展,是围手术期处理措施中的一个重要组成部分。近年来,随着对代谢、机体生理的改变,临床营养支持有着很大的发展。术前在不影响手术时机的情况下,对营养不良的病人进行营养支持,有改善病人术后并发症的发生、降低感染率的作用,能促进病人的康复,这已得到共识。


现在,对已执行数了十年“为了防止吸入性肺炎,病人术前应禁食”的常规,提出了异议。术前禁食是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎,而现在经过临床验证和志愿者的试验,在胃功能正常的情况下,进固体食物,6h后胃可排空,而液体更快,在2h内即可排空。而隔夜禁止饮食后施行手术,可视为在饥饿的条件下进行爬山运动或长跑,对机体是一个很大的消耗,也可说是一种很强的应激,极大地扰乱了机体内稳态。因此,现在提出在术前静脉给予葡萄糖或麻醉前2h让病人口服糖类液体(12.5%的葡萄糖液400mL),结果可减少术后胰岛素抵抗的发生或减轻其严重度。有作者比喻此措施有如日常人进早餐,启动了胰岛素代谢机制。Langley文献综述中,报道术后胰岛素抵抗在腹部手术后可延续2周之久。


术后高血糖的问题越来越受到重视。Berghe报道,术后用胰岛素控制血糖在正常范围内,可以明显降低术后病死率,这一观点受到许多学者的重视,并在临床加以推广。机制何在?已有不少的研究。有认为是胰岛素的抑炎作用,也有认为是降低了高糖的致炎作用,或许这两者都参与了这一机制。无疑,术后将血糖控制在正常范围内,也应是加速康复外科程序中的一个措施。


很多作者的结直肠手术加速康复程序中都提到术后早期经肠进食,这不是单纯的经肠补充营养,而更重要的是促进肠蠕动,维护肠黏膜功能。自20世纪90年代以来,对肠黏膜的屏障功能极为重视。肠黏膜屏障受损后,肠道内细菌、内毒素易位,将导致代谢率增高,引发SIRS甚至MODS。这些对机体都是刺激,可引起应激反应,扰乱机体的内稳态。肠黏膜屏障功能障碍的现象,不一定仅在严重应激时产生,即便是腹部常规手术后也能发生。MacFie和Koratzomis等都证实,在机体经受腹部手术后可以有细菌易位。早期肠道营养除具有维护肠黏膜的作用外,还有促进门静脉循环、加速器官功能恢复。这也应是促进康复外科程序的一个重要措施。如手术病人原有营养不足,术后营养支持更不能忽视,还应继续给予。

从以上所述的几点,围手术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节,包含了调整手术病人的病理生理改变,是促进康复外科程序的必须措施,也是强化围手术处理的重要环节。

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